수원시정신건강사업단 연대기록지

Ⅰ. 의뢰기관

의뢰하는 기관(From)	* 부서까지 작성 바랍니다.	기관 담당자/연락처
의뢰받는 기관(To)	수원시00정신건강복지센터	기관 담당자/연락처

Ⅱ.기본정보

성 명		성별 / 나이			연락처
보 호 자		관계			연락처
주 소
의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 차상위 □ 미상 □ 기타 ( )
알코올섭취	□ 유 (술종류: / 섭취량: ) □ 무
자살위험성	□ 자살사고 □ 자살계획 □ 자살시도 □ 무			자살시도력
정신과 치료력

Ⅲ. 의뢰사유

*대상자의 정신건강과 신체건강상태, 일상생활 등 의뢰 사유에 대해 자세히 작성 부탁드립니다.

*우울상담의 경우 우울한 이유 및 기간에 대해 파악 부탁드립니다.

Ⅳ.  담당자 의견

년          월           일