대 상 자 의 뢰 서

Ⅰ. 의뢰기관

발신처		전화번호
수신처		전화번호

Ⅱ. 기본정보

대상자 성명		성별/생년월일
대상자연락처		의료보장	□ 보호 1종 □ 보호 2종 □ 보험
주 소
결혼여부	□결혼 □미혼 □사별 □이혼 □동거 □별거
장애등급	□ 무 □유	신체질병	□무 □ 유
정신과질병	□ 무 □ 유	치료병원
보 호 자	□ 무 □ 유	보호자연락처

Ⅲ. 의뢰사유

의뢰 대상자 현재 상태 (해당하는 번호 모두에 ∨표)	자살위험성: □자살사고 □자살계획 □자살시도 □무
	자살시도력: □유 □무	알코올 섭취: □유 □무
	□ 심각한 환청과 망상 때문에 사회생활에 지장이 있다. □ 심한 우울증상이 나타나고 있다. □ 자살에 대해 이야기 하거나, 자살의 위험성이 보여진다. □ 욕, 난폭한 행위로 타인에게 피해를 주고 있다. □ 잠을 못 자거나 식사를 제대로 못하고 있다. □ 자기 관리, 집 찾기 등의 기초적인 일상생활의 문제가 있다. □ 대인관계를 못 맺어 집에만 있고 사회적으로 위축되어 있다. □ 과도한 음주로 생활, 가족관계 등에 문제가 있다. □ 정신과 증상이 있는데도 정신과 약을 복용하고 있지 않다. □ 기타
대상자 주요욕구
담당자 의견
서비스 연계 동의 여부		■ 동의 □ 비동의 (비동의 사유 : )

년 월 일

담당자:      (인)

수원시성인정신건강복지센터